Страхование грузов

Заполните, пожалуйста, необходимые поля формы:

- Поля, обязательные для заполнения

Страхователь (наименование):

Адрес, телефон:

Просит принять на страхование груз:

Период страхования:

На следующих условиях:

Дополнительные риски:

Страховая сумма (указать валюту суммы):

Подтверждается согласно:

Средство транспорта:

Способ отправки:

Марки, типы, номера транспортных средств:

Название судна:

Год постройки:

Упаковка:

Число мест (объем):

Вес (брутто; нетто):

Товаросопроводительный документ:

Маршрут перевозки:

Время перевозки:

С перегрузкой в:

С промежуточным складированием в:

В течение (дней):

Охрана (вооруженная, наименование фирмы):

Франшиза (неоплачиваемая часть убытка):

Наименование, вид упаковки, способ отправки, кол-во мест, вес...:

Прочие обстоятельства:

Выгодоприобретатель (наименование, адрес, телефон):

Ответственность за организацию перевозки:

Руководитель:

Главный бухгалтер:

Дата: