• На главную
  • карта сайта
  • email
Застрахован значит защищен
*многоканальный (+7495) 969-2525 450-1989 741-7369
125239, Москва, ул. Новопетровская, дом 3
e-mail: info@gmstrah.ru

Страхование НС

Заполните, пожалуйста, необходимые поля формы:
 
  - Поля, обязательные для заполнения

 
ФИО/Наименование:

 
Адрес (прописки/юридический):

 
Данные паспорта/банковские реквизиты:

 
Отношение к лицу, подлежащему страхованию:

 
ФИО лица, подлежащего страхованию:

 
Данные паспорта/удостоверение личности:

 
Дата рождения:

 
Род деятельности:

 
Профессиональная категория (по классификации):

 
Смерть Застрахованного вследствие несчастного случая:

 
Страховая сумма:

 
Полная постоянная утрата общей трудоспособности вследствие НС:

 
Страховая сумма:

 
Частичная постоянная утрата общей трудоспособности вледствие НС:

 
Страховая сумма:

 
Временная утрата общей трудоспособности вследствие НС:

 
Страховая сумма:

 
Срок страхования с:

 
Срок страхования по:

 
Действие:

 
Предполагается ли ношение оружия?

 
Подробности:

 
Предполагается ли подъем, спуск под землю, работа в шахтах?

 
Подробности:

 
Предполагается ли подъем на высоту?

 
Подробности:

 
Предполагается ли использование химикатов или газов?

 
Подробности:

 
Предполагается ли использование радиоактивных материалов?

 
Подробности:

 
Предполагается ли использование взрывчатых веществ?

 
Подробности:

 
Предполагается ли использование высокого напряжения?

 
Подробности:

 
Предполагается ли использование ручного труда?

 
Подробности:

 
Предполагается ли использование средств индивидуальной защиты?

 
Подробности:

 
Прочие обязанности, которые могут привести к увеличению риска:

 
Доход, прогнозируемый в текущем году:

 
Доход в прошлом году:

 
Доход в позапрошлом году:

 
Основные источники дохода: вид дохода, источник, размер (список):

 
Сбережения, ценные бумаги (сведения, примерная стоимость):

 
Кредитные обязательства перед Вами (сведения, стоимость):

 
Недвижимость (сведения, примерная стоимость):

 
Иное (укажите что, а также сведения, примерную стоимость):

 
Банковские кредиты (сведения, величина):

 
Ипотечные кредиты (сведения, величина):

 
Задолженность по приобретаемому в кредит (сведения, величина):

 
Финанс. ответственность, наложенная судом (сведения, величина):

 
Иное (укажите что, а также сведения и величину):

 
Иные сведения:

 
Планируются ли занятия спортом или деятельность, увелич. риск?

 
Включаются ли в страховое покрытие случаи, связанные со спортом:

 
Какой именно деятельностью (или видом спорта) Вы заняты?

 
Если Ваша деятельность имеет случайный характер, укажите это:

 
Являетесь ли Вы членом клуба (секции) и если да, какого именно?

 
В течение скольких лет Вы занимаетесь этой деятельностью?

 
Если Вы занимаетесь спортом, то укажите:

 
Вы занимаетесь им профессионально или на любительском уровне?

 
Исполняете ли Вы обязанности тренера или инструктора?

 
Если "да", принимаете ли участие в тренировках, соревнованиях?

 
Имеется ли разряд по какому-либо виду спорта? Укажите какакой:

 
Планируются ли поездки в регионы с чрезвычайным положением?

 
В какую страну (регион) планируется совершить поездку?

 
Цель поездки:

 
Укажите особенные обязанности и факторы повышенного риска:

 
Выгодоприобретатели (список ФИО, адресов и т.п.):